Neurochirurgische Therapie

Obwohl die medikamentöse Parkinson-Therapie in den letzten 40 Jahren großartige Fortschritte gezeigt hat, bleiben für einen Teil der Patienten - insbesondere in fortgeschrittenen Krankheitsstadien - neurochirurgische Eingriffe trotzdem notwendig. Andererseits werden auch eventuelle zukünftige Behandlungsmethoden - denken wir an die Verpflanzung von Nervenzellen ins Gehirn ? von Neurochirurgen ausgeführt.

Klassische Stereotaxie

Die klassische, so genannte läsionelle Stereotaxie ist die älteste Operationsmethode zur Behandlung der Parkinson-Krankheit. Bei dieser Methode führt der Chirurg durch ein kleines Bohrloch in der Schädeldecke mit Hilfe eines Zielgerätes eine Sonde ins Gehirn ein und zerstört mit Strom, Hitze oder Laser ein überaktives Gehirnareal. Wegen der Zerstörung ist dieser Eingriff nicht reversibel. Der Zielpunkt richtet sich nach den Symptomen. Beidseitige Eingriffe waren stark mit nicht tolerierbaren Nebenwirkungen behaftet, so dass die Operation später nur einseitig durchgeführt wurde. Infolge der guten Erfolge der medikamentösen Therapie wurde diese Form der Stereotaxie in erster Linie zur Beeinflussung des Zitterns eingesetzt und später durch eine schonendere, reversible Alternative - die tiefe Hirnstimulation - ersetzt.

Tiefe Hirnstimulation

Dieses Verfahren wurde Anfang der 80-er Jahre entwickelt. Der grundsätzliche Unterschied zur klassischen Stereotaxie ist die Tatsache, dass diese Methode die überaktiven Gehirnareale nicht zerstört, sondern durch eine dauerhafte elektrische Stimulation ausschaltet. Dadurch ist der Eingriff praktisch reversibel. Dieses stimulative Verfahren kann auch beidseitig durchgeführt werden. Bei der tiefen Hirnstimulation (THS oder aus dem englischen DBS, deep brain stimulation) werden ins Gehirn durch Bohrlöcher 1 oder 2 Elektroden eingepflanzt, die zunächst richtig platziert werden und dann an dieser Stelle liegen bleiben. Die Elektroden werden mit einem im Brustbereich unter die Haut implantierten Stimulator verbunden. Dieser ähnelt einem Herzschrittmacher. Der eingesetzte Impulsgenerator ist mit einer Batterie versehen, die erst nach Jahren ausgewechselt werden muss. Der Austausch der Batterie ist ein erneuter kleiner chirurgischer Eingriff. Die Einstellung der Stimulationsparameter kann von außen mit einem speziellen Gerät erfolgen und der Stimulator kann ? auch vom Patienten selbst ? ein- und ausgeschaltet werden. Die tiefe Hirnstimulation kommt in erster Linie bei den motorischen Spätkomplikationen der Parkinson-Krankheit zur Anwendung, in einem Krankheitsstadium, in dem die auftretenden motorischen Komplikationen (?On-off?-Perioden und Dyskinesien) medikamentös (einschließlich Duodopa- und Apomorphin-Pumpe) nicht mehr beherrschbar sind. Eine weitere Indikation ist das die Alltagsverrichtungen beeinträchtigende Zittern, welches mit der Medikation nicht zufriedenstellend beeinflusst werden kann. Entscheidende Voraussetzung für eine Operation ist das gute Ansprechen der Symptome auf eine ausreichende Dosis L-Dopa, deswegen wird in der Vorbereitungsphase ein L-Dopa-Test durchgeführt. Bestimmte Symptome wie die Gleichgewichtsstörungen oder die Freezing-Erscheinungen reagieren nicht auf die Stimulation. Die besten Ergebnisse werden bezüglich der Wirkungsschwankungen (?Off?-Phasen), der Überbewegungen bzw. des Tremors erreicht. Nach der Operation werden die Stimulationsparameter und die notwendige Medikation im Rahmen der Nachbetreuung eingestellt. Im Allgemeinen kann man die medikamentöse Therapie deutlich reduzieren. Ausschlusskriterien der Operation sind:

  • Demenz
  • deutliche Gehirnschrumpfung (Atrophie)
  • Blutungs- oder Infektionsneigung
  • Wahnstörungen
  • reduzierter Allgemeinzustand

Ein höheres Alter ist keine unbedingte Kontraindikation, die zu erwartende Besserung ist aber geringer und das Risiko der Reduzierung der geistigen Fähigkeiten oder der Verschlechterung der Gehfähigkeit ist größer. Die bei höheren Dosen von Antiparkinsonmitteln auftretenden Halluzinationen oder Psychosen sind auch keine absolute Kontraindikation, weil diese Symptome bei der nach der Operation möglich werdenden Dosisreduktion eine Besserungstendenz zeigen können. Die erzielte Besserung ist im Allgemeinen dauerhaft, die Operation bedeutet aber nicht die Heilung der Parkinson-Krankheit! Ein weiteres Fortschreiten der Krankheit kann nicht verhindert werden, dadurch kann im weiteren Verlauf die Anpassung der Medikation ständig notwendig werden. Freezing-Erscheinungen, Gleichgewichtsstörungen, Sprech- und Antribsstörungen, Depressionen, Gedächtnisstörungen können nach der Operation bedeutsame Probleme bereiten. Die Risiken dieser operativen Behandlung sind verhältnismäßig gering. Die Operation wird ohne Vollnarkose durchgeführt, weil man auf die Kooperation des Patienten angewiesen ist. Die Wundinfektion ist selten, kann aber dazu führen, dass die Elektroden entfernt werden müssen. Die schwerste Komplikation ist eine Gehirnblutung. Dauerhafte Schädigungen bleiben bei 1-2 Prozent, Todesfälle sind noch seltener. Um zufriedenstellende Ergebnisse ohne Komplikationen erzielen zu können, ist der Auswahl der geeigneten Patienten von enormer Wichtigkeit. Die Erwartungen des Patienten und die Möglichkeiten der Operation müssen im Einklang sein, um Enttäuschungen zu vermeiden. Bei richtiger Indikation ist die tiefe Hirnstimulation für fortgeschrittene Patienten mit medikamentös nicht beherrschbaren motorischen Komplikationen oder resistentem Tremor eine große Hilfe. Die Vorteile einer früheren Operation konnten bislang noch nicht bewiesen werden.

Transplantationsmethoden - Stammzellen

Die zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten können die Symptome der Krankheit grundlegend positiv beeinflussen, können aber das Fortschreiten der Krankheit nicht stoppen, geschweige denn die Krankheit heilen. Demzufolge läuft die Suche nach neuen Therapieformen im Bereich der Gen- oder der Transplantationsforschung sehr intensiv. Die Idee, die bei der Parkinson-Krankheit absterbenden Nervenzellen der Schwarzen Substanz mit gesunden, Dopamin-produzierenden Zellen zu ersetzen, ist nicht neu. Schon Anfang der 70-er Jahre wurden erste Versuche bei Menschen mit Dopamin-haltigen Nebennierenzellen gemacht. Diese Behandlungsversuche waren infolge der noch nicht ausgereiften Technik und des ungeeigneten Materials erfolglos. In der Folgezeit wurden viele Tierversuche gemacht, die klinische Studien bei Menschen mit der Transplantation von Nervenzellen von menschlichen Embryonen ermöglichten. Diese so genannten fetalen Transplantationen konnten aber leider den physiologischen Zustand nicht herstellen, die Kontrolle über die Dopamin-Freisetzung konnte nicht erreicht werden und auch die notwendigen Verbindungen zwischen den Zellen der Schwarzen Substanz und des Streifenkörpers, wo die Dopamin-Aufnehmer, die Rezeptoren sitzen, wurden nicht aufgebaut. Auch die Verfügbarkeit der Transplantate und ethische Bedenken bei der Gewinnung von Zellen aus abgetriebenen Föten sowie die notwendige Unterdrückung des Immunsystems begrenzen die Verwendbarkeit dieser Transplantationsform. Die Forschung versucht demzufolge, solche transplantierbaren Zellen zu finden, die in Zellkulturen überleben und in ausreichender Menge ständig zur Verfügung stehen. Tierische Zellen wurden diesbezüglich untersucht und auch dopaminhaltige Zellen aus der Netzhaut des menschlichen Auges. Die interessantesten Zellen für die Transplantation sind aber die so genannten Stammzellen. Stammzellen sind solche Zellen, die im Laufe ihrer Entwicklung noch keine endgültige Bestimmung haben, die Forscher sagen: diese Zellen sind ?pluripotent?. Es sind ursprüngliche Zellen, die zwei Fähigkeiten erhalten haben: Sie können sich einerseits endlos weiter teilen und können neue Stammzellen bilden, andererseits können die Stammzellen zu den verschiedenen Zelltypen ausreifen und so die unterschiedlichsten Gewebe und Organe bilden. Das therapeutische Ziel der Stammzellen-Transplantation ist, erkrankte oder verletzte Organe und Gewebestrukturen durch außerhalb des Körpers gezüchtete, geeignete Zellen zu ersetzen. Dementsprechend ist das Interesse der verschiedenen medizinischen Fachrichtungen im Bezug auf die Stammzellentherapie verständlicherweise sehr groß. Allerdings ist es noch nicht gelöst, wie die Stammzellen dazu gebracht werden können, sich in eine bestimmte Richtung weiterzuentwickeln. Die Stammzellen des menschlichen Embryos sind in einem frühen Stadium in ihrer späteren Funktion noch nicht festgelegt. Aus ihnen kann jeder Zelltyp und jedes Gewebe des menschlichen Körpers entstehen. Embryonale Stammzellen werden hauptsächlich aus "überzähligen Embryonen" von künstlichen Befruchtungen oder aus dem Gewebe abgetriebener Föten gewonnen. Beim so genannten therapeutischen Klonen werden aus den Körperzellen eines Patienten Embryonen geklont, aus denen sich nach wenigen Tagen embryonale Stammzellen entwickeln. Ziel der Versuche ist es, aus diesen Stammzellen eigenes Gewebe für eine Transplantation zu erzeugen, welches vom Patienten - da aus körpereigenen Zellen - immunologisch nicht abgestoßen wird. Erwachsenen-Stammzellen (adulte Stammzellen) finden wir im Knochenmark, im Blut, im Knorpel, in der Haut und im Darm. Erwachsene Stammzellen sind nicht mehr so entwicklungsfähig wie die embryonalen, sondern sie entwickeln sich zu den Zelltypen des entsprechenden Organs. Es ist aber bereits gelungen, Stammzellen des Knochenmarks umzuprogrammieren, so dass sich daraus Nervenzellen entwickeln. Methoden zur ?Umprogrammierung? werden derzeit entwickelt. Stammzellen können auch aus dem Blut isoliert werden, leider sind im Blut nur sehr wenige Stammzellen vorhanden. Eine wichtige Quelle verschiedener Stammzellen ist das Blut, welches nach der Geburt in der Nabelschnur bleibt. Diese Stammzellen aus dem Nabelschnurblut entsprechen noch am ehesten den embryonalen Stammzellen. Sie können ohne Risiko entnommen werden und können für den Patienten selbst gelagert und später verwendet oder aber gespendet werden. Weil die Stammzellen im Körper selten sind, versuchen die Forscher sie außerhalb des Körpers zu vermehren und zu lagern. In der Zwischenzeit laufen zahlreiche Tierversuche mit embryonalen Stammzellen. Trotz einiger Ergebnisse gibt es noch schwerwiegende Probleme, das Zellwachstum zu kontrollieren Eine weitere Forschungsrichtung ist die Arbeit mit so genannten neuronalen Vorläuferzellen, die sich aus den embryonalen Stammzellen entwickeln und für längere Zeit in Zellkulturen gehalten werden können. In der Zukunft wird es eventuell möglich sein, aus Hautzellen des Patienten mit Hilfe der ?Reprogrammierung? Stammzellen zu gewinnen, die den embryonalen Stammzellen sehr ähnlich sind. Trotz vielversprechender Erfolge der Stammzellenforschung ist die Stammzellentherapie bei der Parkinson-Krankheit heute noch nicht als Therapie, sondern als Versuch anzusehen.

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