Einleitung
Unter Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen genannt) versteht man eine gegenseitige Beeinflussung ihrer Wirkung und/oder Verträglichkeit. Sie können auftreten, wenn zwei oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig verabreicht werden, wobei das Risiko mit der Anzahl der eingesetzten Mittel steigt. Parkinson-Patienten, die für eine erfolgreiche Behandlung eine Kombinationsbehandlung benötigen o-der die noch andere Begleiterkrankungen aufweisen, sind somit einem erhöhten Risiko für Arzneimittel-Interaktionen ausgesetzt.
Welche Faktoren können die Wirkung eines Arzneimittels beeinflus-sen?
Kombiniert man zwei oder mehr Medikamente miteinander, so kann es durch ge-genseitige Beeinflussung zu einer verstärkten Wirkung bis hin zur Vergiftung (Into-xikation) oder zu einer Wirkungsabschwächung bis hin zum völligen Wirkverlust kommen. Ebenso wie Arzneimittel können auch Nahrungs- und Genussmittel die Aufnahme eines Medikamentes, seinen Weg durch den Körper und/oder seine Ausscheidung verändern. Der Patient selbst nimmt ebenfalls bewusst oder unbe-wusst Einfluss auf die Wirkung seiner Medikation. So gibt es angeborene Unter-schiede (genetische Polymorphismen) in der Stoffwechselaktivität oder Besonder-heiten durch Begleiterkrankungen, z.B. der Leber oder der Nieren. Die Therapie-treue (Compliance), Oberbegriff für das konsequente Einhalten von ärztlichen Emp-fehlungen, ist letztendlich abhängig von der Bereitschaft eines Patienten, seine Medikamente einzunehmen und gegebenenfalls seinen Lebensstil zu verändern.
Compliance
Beginnen wir mit dem letzten Punkt, der Compliance. In einer Studie wurde gezeigt, dass bei einem Fünftel der untersuchten Parkinson-Patienten die Medikamenten-einnahme unzureichend war und unter 80 % lag. Insbesondere die Einhaltung der häufigen Einnahmezeiten bereitete größte Schwierigkeiten. Eine unzureichende Tabletteneinnahme führt in der Regel zu einer Abschwächung der Wirkung und darüber hinaus zu einer ungleichmäßigen Wirkstoffzufuhr im Gehirn. Die Lösung ist sehr einfach. Mit Hilfe der neuen Kombinations- und Retardpräparate kann man die Anzahl der Tabletten reduzieren und ein übersichtliches Therapieschema entwi-ckeln, welches dann vom Patienten auch zuverlässiger eingehalten werden kann.
Wird die Einnahme der Medikation vergessen, so sollten externe Hilfen wie Uhren oder Pillenboxen mit Klingel- und/oder Vibrationsalarm Einsatz finden. Demente Patienten müssen ihre Tabletten zugeteilt bekommen.
Neben der zeitgenauen Einnahme der Medikamente gehört auch eine vollständige Angabe aller eingenommenen Medikamente bzw. Nahrungsergänzungsmittel so-wie interaktionsfreudiger Nahrungs- und Genussmittel (wie z.B. Alkohol und Niko-tin) in diesen Bereich. Eine vegetarische Ernährung z.B. kann die Ausscheidung bestimmter Arzneistoffe verändern.
Ein kleiner Ausflug in die Pharmakologie
Die Pharmakologie ist die Lehre von den Wechselwirkungen zwischen Wirkstoffen und menschlichem Körper. Wenn es um Wechselwirkungen geht, unterscheidet man pharmakokinetische von pharmakodynamischen Interaktionen. Die Pharmakokinetik untersucht, welchen Weg ein Wirkstoff von der Aufnahme bis zu seiner Ausscheidung durch den Körper nimmt und auf welche Weise dieser Weg durch andere Einflüsse verändert werden kann. Die Pharmakodynamik dagegen be-fasst sich mit der spezifischen Wirkung des Stoffes im Organismus. Arzneistoffe, die die Wirkung eines Medikamentes im Körper verstärken, werden Agonisten (Mitspie-ler) genannt, Stoffe, die zu einer Abschwächung der Wirkung führen Antagonisten (Gegenspieler). Wechselwirkungen können erwünscht sein („gemeinsam sind wir stärker“ – Beispiel: L-Dopa + Benserazid/Carbidopa), aber auch unerwünscht oder sogar gefährlich.
Genetische (erbliche) Besonderheiten machen uns einzigartig und nehmen eben-falls Einfluss auf die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Arzneistoffen. Dies zu er-forschen ist Gegenstand der Pharmakogenetik.
Wenn man nun einen Arzneistoff nach seinem Potential für Wechselwirkungen be-trachtet, so spielen insbesondere die Bindung an Transporteiweiße und die Entgif-tung über das Enzymsystem Cytochrom P 450 in der Leber eine große Rolle. Ver-fügt das Medikament über eine hohe Eiweißbindung, kann es von anderen Stoffen aus dieser Bindung verdrängt werden. Ein unerwünschter Anstieg der Wirkung ist die Folge. Das Entgiftungssystem der Leber setzt sich aus vielen einzelnen kleinen Helfern (Enzymen) zusammen, welche durch Namen unterschieden werden, z.B. CYP2D6 oder CYP3A4. Ein Arzneistoff kann über einen solchen Helfer abgebaut werden (Substrat), es kann die Arbeit des Helfers anregen (Induktor) oder hemmen (Inhibitor). Meist werden 20 bis 30 verschiedene Stoffe über ein solches Enzym entgiftet. Ein starker Enzym-Hemmer z.B. führt dann zu einer unerwünschten Erhö-hung der Wirkung eines solchen Medikamentes.
Besonderheiten bei M. Parkinson Pharmakokinetik – Was passiert mit den Medikamenten in meinem Körper?
Besonderheiten in diesem Bereich beginnen bei Parkinson-Patienten schon in der Mundhöhle: in den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medika-menten beeinflussen kann.
Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Sonst besteht die Gefahr, dass diese über Stunden in der Mundhöhle, im Rachen oder in der Speiseröhre hängen blei-ben und nicht zur Wirkung kommen. Bei Schluckstörungen Wasser ohne Kohlen-säure oder Kamillentee verwenden, Kaffee, schwarzen Tee und Fruchtsäfte jedoch meiden. Die Einnahme L-Dopa-haltiger Medikamente mit Milch, Molke, Quark und Joghurt ist wegen dem hohen Eiweißgehalt verboten. Manchmal hilft es, Wasser oder Tee etwas anzuwärmen und mit einem kleinen Löffel schlückchenweise zu verabreichen. Bei aufrechtem Oberkörper sollte der Kopf beim Schlucken leicht nach vorn gebeugt werden (in der Fachsprache chin-tuck Manöver genannt) und der Patient sollte nicht sprechen. Sind die Schluckstörungen ausgeprägter, hilft das An-dicken des Wassers mit in der Apotheke erhältlichen Dickungsmitteln. Auf ausrei-chendes Nachspülen sollte man insbesondere bei Medikamenten achten, welche die Schleimhaut der Speiseröhre schädigen könnten, z.B. Eisenpräparate oder Me-dikamente gegen Osteoporose. Nehmen die Schluckstörungen zu, ist bei einigen Patienten die Versorgung mit einer Magensonde (PEG =perkutane endoskopische Gastrostomie) erforderlich. Wenn die Medikamente über die Sonde verabreicht werden, müssen sie vorher sondengerecht zerkleinert werden. Nicht jedes Medi-kament darf/kann jedoch aufgelöst oder gemörsert werden. Bei Fresenius (kundenberatung@enterale-ernaehrung.de) kann man kostenlos ein Informations-heft „Arzneimittel über Sonde“ anfordern.
Die Magenentleerungszeit ist bei M. Parkinson krankheitsbedingt verzögert, hat aber Einfluss auf den zeitlichen Eintritt des L-Dopa-Effektes. Eine raschere Auf-nahme kann man zum einen durch die Verabreichung von L-Dopa in gelöster Form erreichen, zum anderen durch Anregen der Magentätigkeit, z.B. durch das Medika-ment Domperidon. Diese langsame Magenentleerung führt bei einigen Patienten übrigens zu Übelkeit und Brechreiz, da Dopamin im Körper (außerhalb des Gehirns) den Blutdruck senkt und das Brechzentrum anregt. Damit diese Nebenwirkungen nicht auftreten, wird ebenfalls Domperidon verabreicht, um durch den schnellen Weitertransport von L-Dopa in die Blutbahn und in das Gehirn die sogenannten peripheren (im Körper) Nebenwirkungen, die ganz und gar nicht erwünscht sind, so gering wie möglich zu halten oder ganz zu vermeiden. Alternativ kann Ingwer (selbst zubereitet oder in Tablettenform) gegen Übelkeit und Verdauungsbeschwerden eingesetzt werden.
Eiweißakinese
L-Dopa kann nicht im gesamten Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden, son-dern nur in einem begrenzten Abschnitt im Dünndarm (Absorptionsfenster). Dar-über hinaus muss es aus der Schleimhaut des Dünndarms über ein aktives Transportsystem in die Blutbahn transportiert werden. Auch Eiweiße aus der Nahrung (Fisch, Fleisch, Käse etc.) gelangen so in das Blut. Nimmt man L-Dopa zum oder nach dem Essen ein, so kommt es an der Dünndarmschleimhaut zu ei-nem Streit um das Transportsystem. Wenn der Patient Glück hat, siegt L-Dopa, es wird in die Blutbahn und von dort in das Gehirn befördert und der Patient kann sich bewegen. Wenn er Pech hat, schafft der Käse den Durchbruch, L-Dopa wandert im Darm weiter und verlässt den Dünndarmabschnitt, in dem seine Aufnahme möglich ist. Eine deutliche Reduktion der Wirkung bis zum völligen Wirkverlust sind die Fol-gen, der Patient wird oder bleibt steif und unbeweglich – Eiweißakinese (Unbe-weglichkeit durch Eiweiß) genannt.
Um dies zu vermeiden, sollte die Aufnahme von L-Dopa-Präparaten mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Diese 30 Minuten benötigt das Medika-ment, um in den Magen und in den Dünndarm zu gelangen, von dort ins Blut und in das Gehirn. Jetzt kann der Patient essen, denn es gibt keinen Streit mehr um das Transportsystem. Falls es trotz Einhalten dieser Regeln zu einer Wirkungsab-schwächung der Medikamente nach dem Mittagessen kommt, so sollte die Haupt-mahlzeit auf den Abend verschoben werden, um eine ausreichende Beweglichkeit in den Nachmittagsstunden zu gewährleisten. Die in den Beipackzetteln angege-bene Empfehlung, die Medikamente 1 bis 1,5 Stunden nach der Mahlzeit einzu-nehmen, ist leider nicht sehr sicher, da die Magenentleerung bei Parkinson-Patienten ja verzögert ist und nach größeren Mahlzeiten bis zu 4 Stunden andauern kann. Dies ist auch der Grund, warum L-Dopa-haltige Präparate nicht mit Milch oder Milchprodukten eingenommen werden sollten.
Hinweise zur Medikamenteneinnahme
Mit Beginn der L-Dopa-Therapie erfolgt die erste Einnahme der Medikation mor-gens auf nüchternen Magen. Die meisten Patienten vertragen dies gut und benöti-gen keine besonderen Schutzmaßnahmen. Falls jedoch ein empfindlicher Magen bekannt ist oder Magenbeschwerden auftreten, kann die erste Tabletteneinnahme mit einem Zwieback/Keks erfolgen. Bei stärkeren Beschwerden empfiehlt sich die Einnahme mit ein bis zwei Esslöffeln Haferschnee in lauwarmem Wasser aufgelöst. Wichtig ist auch hier, die Medikamente mit ausreichend Flüssigkeit (mindestens 200 ml) einzunehmen, damit der Weitertransport aus dem Magen in den oberen Dünn-darm nicht verzögert wird.
Einige Patienten nehmen Medikamente zur Ansäuerung des Urins ein, um Infektio-nen in der Blase vorzubeugen. Eines dieser Medikamente – Methionin – ist eben-falls ein Eiweiß und kann, genau wie Eiweiß aus der Nahrung, zu einer Wirkungs-abschwächung von L-Dopa führen. Methionin sollte deshalb möglichst nicht ver-wendet werden. Alternativ gibt es Studien zur Wirksamkeit von Preiselbeersaft (Apotheke) als Infektions- und Steinprophylaxe (etwa 2 Likörgläser täglich, 50 ml).
Entzündungen der Magen-Darm-Schleimhaut, z.B. durch den bekannten Magen-keim Helicobacter pylori, können zu einer verminderten Aufnahme von L-Dopa füh-ren. Unklare Magenbeschwerden sollten deshalb immer untersucht werden, bei Nachweis einer Entzündung der Magenschleimhaut oder des oberen Dünndarms sollten diese behandelt werden. Tapferkeit ist hier eher fehl am Platz.
Ausscheidung ist verzögert
Die Ausscheidung von Medikamenten erfolgt entweder über den Darm oder über die Nieren. Parkinson-Patienten leiden häufig unter einer Verstopfung. Um eine gute Wirksamkeit der Parkinson-Medikamente zu gewährleisten, sollte auf einen regelmäßigen Stuhlgang (mindestens aller 3 Tage) geachtet werden.
Macrogol Beutel haben sich in der Behandlung der Parkinson-bedingten Verstop-fung bewährt, Interaktionen sind nicht bekannt. Bei Neueinstellung auf einen COMT-Hemmer (Durchfall als Nebenwirkung möglich) sollte die Macrogoldosis vorsorglich reduziert werden.
Sind die Leber- oder Nierenfunktion durch Begleiterkrankungen eingeschränkt, so dürfen einige Medikamente nur noch in reduzierten Mengen bzw. gar nicht verab-reicht werden. Informationen darüber findet man im Beipackzettel. So verlängert sich die Wirkdauer von Amantadin z.B., welches über die Niere ausgeschieden wird, bereits bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion um 50 %.
Pharmakodynamik Was machen Parkinson-Medikamente in unserem Körper und was könnte sie dabei stören?
Ziel einer medikamentösen Behandlung ist die Wiederherstellung eines Gleichge-wichts chemischer Botenstoffe im Gehirn, welches durch den vorhandenen Mangel an Dopamin gestört ist. Mit Hilfe von L-Dopa und seinen Mitspielern (Dopaminago-nisten, MAO-Hemmer, COMT-Hemmer, Decarboxylasehemmer) kann man dieses Ziel erreichen. Wichtig für eine gute Wirkung ist jedoch, dass die L-Dopa-aufnehmenden „Bindungsstellen“ (Rezeptoren) im Gehirn intakt sind.
Es verbieten sich bei M. Parkinson Medikamente, welche diese Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin ein-schränken oder verhindern. Bei einem gesunden Menschen können durch diese Medikamente Parkinson-ähnliche Beschwerden ausgelöst werden, bei einem Par-kinson-Patienten kommt es zu einer Verschlechterung seines Zustandes.
Arzneimittel, die ein (medikamentöses) Parkinson-Syndrom auslösen oder eine bereits bestehende Parkinson-Krankheit verschlechtern können (nicht müssen!)
Medikamente gegen Psychosen
Neuroleptika
Beispiele: Alle Vertreter dieser Wirkstoffgruppe sind kontraindiziert mit Ausnahme von Clozapin und Quetiapin. In diese Gruppe gehört auch Fluspirilen, welches häu-fig gegen Angstzustände als i.m. Injektion verabreicht wird.
Medikamente gegen Übelkeit, Schwindel und Migräne
Beispiele: MCP (Metoclopramid), Cinnarizin, Flunarizin und Sulpirid.
Medikamente gegen hohen Blutdruck
Antihypertensiva
Beispiele: Reserpin, Moxonidin, Amlodipin, Verapamil
Medikamente zur Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen
Phasenprophylaktika
Beispiel: Lithium (bitte niemals ohne Rücksprache mit dem Arzt absetzen!)
Medikamente gegen Epilepsie (Krampfleiden)
Antiepileptika
Beispiel: Valproat/Valproinsäure, Phenytoin
Medikamente gegen Schmerzen
Analgetika
Beispiel: Indometacin, Opioide
Medikamente gegen bakterielle Infektionen
Antibiotika
Beispiel: Aminoglykoside
Medikamente gegen Depressionen
Antidepressiva
Beispiel: Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin
Wechselwirkungen zwischen Parkinson-Medikamenten
Die Kombination verschiedener Wirkstoffgruppen in der Parkinson-Therapie ist er-wünscht und führt in der Regel zu einer Verbesserung der Eigenschaften von L-Dopa, insbesondere der Langzeitverträglichkeit, aber auch der Wirksamkeit.
Es gibt jedoch einige wenige Interaktionen zwischen den einzelnen Parkinson-Medikamenten und Parkinson-Medikamenten mit anderen Arzneistoffen, die man kennen sollte:
L-Dopa
Zwischen der Einnahme von L-Dopa und Eisenpräparaten muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden. Bei gleichzeitiger Einnahme bilden sich feste Verbindungen (Chelate) zwischen Eisen und L-Dopa, die Wirkung von L-Dopa lässt wird abgeschwächt oder fällt aus.
Pyridoxin (= Vitamin B6) in hohen Dosen und Opioide (bestimmte Schmerzmit-tel) führen zu einer Wirkungsabschwächung von Levodopa im Gehirn.
Decarboxylasehemmer
Benserazid
Benserazid ist der zweite Wirkstoff in vielen L-Dopa-Präparaten und hemmt das En-zym Dopa-Decarboxylase, welches das eingenommene L-Dopa bereits im Körper abbauen würde, bevor es ins Gehirn gelangt. Benserazid wird deshalb Decar-boxylase-Hemmer genannt. Es sorgt dafür, dass von dem eingenommenen L-Dopa mehr ins Gehirn kommt.
Ein typischer Vertreter eines L-Dopa/Benserazid Präparates ist Madopar® (und alle Nachfolgepräparate).
In einer Tablette Madopar 125 mg sind 100 mg L-Dopa und 25 mg Benserazid enthalten. Madopar 250 mg enthält 200 mg L-Dopa und 50 mg Benserazid. Benserazid kann als unerwünschte Nebenwirkung Durchfall auslösen. Wird Bense-razid in Einzeldosen über 25 mg verabreicht (z.B. Levodopa/Benserazid 200/50 mg), erhöht es die Gefahr von unter Tolcapon oder Entacapon möglichem Durchfall (Summationseffekt einer unerwünschten Nebenwirkung).
Der zweite Decarboxylasehemmer ist Carbidopa. Das erste L-Dopa/Carbidopa-haltige Präparat war Nacom®. 100 mg Nacom enthalten 100 mg L-Dopa und 25 mg Carbidopa. Carbidopa führt wesentlich seltener zu Durchfall. Wenn also ein Patient unter L-Dopa/Benserazid Durchfall entwickelt, kann er mit L-Dopa/Carbidopa be-handelt werden.
COMT-Hemmer
Entacapon, Tolcapon, Opicapon
Kombination mit bestimmten MAO-Hemmern (nichtselektiven MAO-A und MAO-B-Hemmern) ist verboten (Selegilin bis 10 mg ist erlaubt) Mögliche Folge: Gefahr eines Serotoninsyndroms
COMT-Hemmer + Noradrenalin-wirksame Antidepressiva
Die Kombination mit Antidepressiva mit einer Wiederaufnahmehemmung von No-radrenalin, z.B. Reboxetin/Venlafaxin/Duloxetin birgt die Gefahr von Blutdruckkri-sen.
COMT-Hemmer + Eisen
Die Kombination mit Eisenpräparaten führt zur Bildung von Chelaten (siehe L-Dopa). Eisenpräparat müssen deshalb in einem Abstand von mindestens 2 Stun-den nach oder vor Entacapon/Tolcapon/Opicapon eingenommen werden.
Was ist ein Serotonin-Syndrom?
Durch eine Kombination von Medikamenten, die den Serotonin-Spiegel im Gehirn erhöhen, kann das „Serotonin-Syndrom“ ausgelöst werden. Die Patienten leiden unter Tremor, Erregung, Krämpfen, hohem Blutdruck, Fieber und Durchfall.
MAO-B-Hemmer
Selegilin, Rasagilin
Kombination mit anderen MAO-Hemmern, Antidepressiva vom SSRI (Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) und SNRI (Serotonin und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer) Typ verboten
Beispiele: Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram, Escitalopram, Venlafaxin, Duloxetin
Vorsicht bei der Kombination mit Migränemitteln (Triptane, hier insbesondere Rizatriptan), Opiaten und Carbamazepin
Mögliche Folge: Gefahr eines Serotoninsyndroms
Auszug aus den Therapietabellen Neurologie/Psychiatrie: „Selegilin bis 10 mg / Tag in Kombination mit Citalopram gilt dagegen als sicher.“
Dopaminagonisten
Pramipexol
Bei der Kombination von Pramipexol mit beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol ist wegen dem möglichen additiven Effekt zu erhöhter Vorsicht geraten.
Mögliche Folge: erhöhte Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken
Pramipexol und Arzneimittel, welche ebenfalls über die Niere abgebaut oder aus-geschieden werden, können sich gegenseitig beeinflussen und zu einer reduzier-ten Ausscheidung und damit zu einem unerwünschten Anstieg der Wirkung führen, z.B. Chinidin, Ranitidin, Triampteren, Verapamil, Digoxin, Diltiazem, Procainamid, Trimethoprim
Ropinirol
Ropinirol wird über eines der Leberenzyme (CYP1A2) abgebaut. Medikamente, die dieses Enzym in seiner Tätigkeit hemmen (Ciprofloxacin, Fluvoxamin) oder anre-gen (Omeprazol, Lansoprazol, Nikotin) können die Wirkung von Ropinirol erhöhen oder vermindern.
Ropinirol + Östrogene
Unter einer hochdosierten Östrogenbehandlung wurde ein Anstieg des Blutspie-gels von Ropinirol beobachtet. Werden zusätzlich zu Ropinirol Östrogene gegeben, so ist unter Umständen eine Dosisreduktion von Ropinirol erforderlich.
Rotigotin
Vorsicht bei der Kombination von beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol mit Ro-tigotin.
Mögliche Folge: Zunahme der Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken.
Glutamat-Antagonisten Amantadinsulfat, Amantadinhydrochlorid
Amantadin darf nicht mit anderen Medikamenten kombiniert werden, welche eben-falls eine Leitungsstörung am Herzen hervorrufen können (QT-Strecken-Verlängerung), z.B. Domperidon, Amiodaron, Sotalol, Opipramol, bestimmte Antibi-otika
Amantadin + Anticholinergika
Amantadin und Budipin haben anticholinerge Nebeneffekte. Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls anticholinerg wirken, kann zu einer un-erwünschten Verstärkung dieser Nebeneffekte führen
Mögliche Folge: Mundtrockenheit, Verstopfung, akuter Harnverhalt, Verwirrtheit, Halluzinationen, Psychosen, Erektionsschwäche, Gedächtnisstörungen
Vertreter Anticholinergika: anticholinerge Parkinsonmittel, z.B. Metixen, Biperiden, Bornaprin, trizyklische Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Doxepin, Mittel gegen Harn-inkontinenz, z.B. Trospium, Oxybutynin, Mittel gegen Angst, z.B. Opipramol
Amantadin + Mittel, die den Natriumspiegel senken
Amantadin kann zu einem Natriummangel im Blut (Hyponatriämie) führen. Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls eine Hyponatriämie auslösen können, erhöht die Gefahr des Eintretens dieser unerwünschten Neben-wirkung
Beispiele: Cipramil, Escitalopram, Duloxetin, Thiazide (Mittel zur Entwässerung), Antiepileptika, z.B. Carbamazepin, Oxcarbamazepin, Nikotin
Amantadin + Mittel, die die Krampfschwelle senken
Amantadin kann die Krampfschwelle herabsetzen. Die Kombination mit Stoffen, die ebenfalls zu einer erhöhten Krampfneigung führen, erhöht die Gefahr epileptischer Anfälle
Beispiele: Antidepressiva vom SSRI-Typ (siehe oben) und Bupropion, Neuroleptika, z.B. Clozapin, Schmerzmittel, z.B. Tramadol,
Amantadin + Antidepressivum Bupropion
Die Kombination kann zu Erregungs- und Verwirrtheitszuständen führen.
Amantadin + Alkohol
Die Verträglichkeit von Alkohol ist während einer Behandlung mit Amantadin vermindert.
Amantadin + Mittel zur Entwässerung (Diuretika)
Amantadin sollte nicht gleichzeitig mit Thiazid-Diuretika, z.B. Hydrochlorothiazid (HCT) oder Triampteren, verabreicht werden, da es durch verminderte Ausschei-dung (Plasma-Clearance) zu einer unkontrollierbaren Spiegelerhöhung und damit zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen kann.
Anticholinergika gegen Parkinson
Beispiele: Biperiden, Metixen, Bornaprin, Trihexyphenidyl Anticholinergika werden aufgrund ihrer häufigen unerwünschten Nebenwirkungen immer weniger eingesetzt.
Anticholinergika + andere Medikamente mit anticholinergem Begleiteffekt Beispiele: Amantadin, Chinidin, tetrazyklische Antidepressiva, Neuroleptika Mögliche Folge: Verstärkung der unerwünschten anticholinergen peripheren und zentralen Nebenwirkungen, wie akuter Harnverhalt, Halluzinationen, Verwirrtheit und Desorientiertheit
Interaktionen mit Medikamenten für Begleiterkrankungen Medikamente gegen Depressionen
Im klinischen Alltag haben sich Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI) auf-grund ihres günstigeren Nebenwirkungsprofils bewährt, hier insbesondere Ci-talopram, Escitalopram und Sertralin. Zu den SNRI (Serotonin und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) zählen Venlafaxin und Duloxetin.
Mögliche Interaktionen von Antidepressiva:
Antidepressiva vom SSRI/SNRI-Typ +
Aspirin/ASS/Tramadol/Fentanyl/Diclofenac/Ibuprofen/Marcumar Mögliche Folge: Blutungen, z.B. Magen-Darm-Blutungen aufgrund einer Funktions-störung der Blutplättchen
Kombination Duloxetin +Antibiotika (Ciprofloxacin, Enoxacin) verboten Diese Medikamente hemmen das Leberenzym CYP1A2, welches Duloxetin entgif-tet. Mögliche Folge: Überdosierung durch verminderten Abbau von Duloxetin
Johanniskraut + Medikamente, die über die Leber entgiftet werden (Leberenzym CYP3A4) Mögliche Folge: Veränderung der Wirkung, z.B. Wirkungsverlust von Benzodiaze-pinen (Angst lösende Beruhigungsmittel) oder Antidepressiva
Antipsychotika
Die Kombination verschiedener Parkinson-Medikamente, welche den Dopamin-spiegel im Gehirn erhöhen, kann, insbesondere bei einer sich entwickelnden Par-kinson-Demenz, zum Auftreten von Wahngedanken, Halluzinationen und zu Psy-chosen führen. Ist die mögliche Dosisreduktion wegen drohender Verschlechterung der Motorik und/oder Schluckstörungen nicht ausreichend, so ist der Einsatz von Neuroleptika erforderlich. Sämtliche alten, aber auch einige der neuen Neurolepti-ka können als Nebenwirkungen Parkinson-Symptome auslösen und sollten in der Parkinsontherapie vermieden werden. Einzig zugelassen für die Behandlung der Parkinson-Psychose ist Clozapin, im klinischen Alltag hat sich auch Quetiapin als wirksam und verträglich erwiesen. Clozapin wird ebenfalls über ein Enzymsystem der Leber (Cytochrom P 450 System) abgebaut. Wechselwirkungen können des-halb mit Medikamenten auftreten, die dasselbe Enzymsystem für ihre Entgiftung verwenden.
Clozapin + bestimmte Beruhigungsmittel (z.B. Benzodiazepine intravenös gespritzt) Mögliche Folge: Atemdepression (Abflachung der Atmung durch eine Störung des Atemzentrums im Gehirn)
Clozapin + Nikotin Mögliche Folge: Wirkungsabschwächung von Clozapin (Raucher benötigen des-halb deutlich höhere Clozapindosen) Clozapin + Medikamente, die Blutbildveränderungen hervorrufen können, z.B. Me-tamizol, Paracetamol, Sulfonamide, Carbimazol Mögliche Folge: Agranulozytose (zu wenig weiße Blutkörperchen, verminderte Ab-wehr, Infektionsgefahr)
Antidementiva
Rivastigmin, Memantin
Etwa 40% der Parkinson-Patienten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine Demenz. Der Mangel an Acetylcholin ist bei der Parkinson-Demenz im Vergleich zur Demenz vom Alzheimertyp größer und entspricht etwa dem der Lewy-Körperchen-Demenz (Parkinson und Demenz treten zeitgleich auf). Einzig zugelas-sen für die Therapie der Parkinson-Demenz ist das Medikament Rivastigmin. Da Rivastigmin cholinerg (fördert die Wirkung von Acetylcholin im Gehirn) wirkt, sollte die Kombination mit „Anti“-cholinergika vermieden werden. Da Rivastigmin ein Mittel gegen Demenz ist, verbieten sich diese Mittel ja ohnehin. Falls jedoch trotz-dem eine Kombination erfolgen sollte, ist eine gegenseitige Abschwächung der Wirkung möglich. Unter einer Behandlung mit Rivastigmin kann eine Verlangsa-mung der Herzfrequenz auftreten. Eine Kombination von Rivastigmin mit anderen Medikamenten, die ebenfalls den Herzschlag verlangsamen, sollte deshalb ver-mieden oder genau überwacht werden.
Rivastigmin + Herzmedikamente (z.B. Digitalispräparate, Beta-Blocker, Mittel gegen Herzrhythmusstörungen)
Mögliche Folge: Bradykardie (Verlangsamung der Herzfrequenz)
Memantin + Amantadin
Die gleichzeitige Verabreichung von Memantin mit wirkungsverwandten Substan-zen wie z.B. Amantadin, Ketamin, bestimmte Hustenmittel mit dem Wirkstoff Dextromethorphan oder anderen NMDA-Antagonisten ist bisher nicht untersucht worden, könnte jedoch zu verstärkten zentralnervösen Wirkungen (Psychosen) füh-ren.
Memantin + Nikotin, Chinidin, Chinin
Blutspiegelerhöhung von Memantin und damit verstärkte zentralnervöse Wirkung möglich.
Memantin + Barbiturate, Neuroleptika
Abschwächung der Wirksamkeit von Barbituraten und Neuroleptika.
Urologika
Blasenentleerungsstörungen sind eine häufige Begleiterscheinung des Parkinson-Syndroms. Am häufigsten ist die überaktive Blase mit häufigem Wasserlassen, im-perativem (plötzlichem) Harndrang und Dranginkontinenz. Sehr quälend ist das damit verbundene nächtliche Wasserlassen, welches eine häufige Ursache für Durchschlafstörungen bei Parkinson-Patienten und ihren Angehörigen darstellt. Zur Hemmung dieser überaktiven Blase kommen anti-cholinerg wirkende Blasenmittel zum Einsatz, welche zu Verwirrtheit und Halluzinationen führen können. Insbeson-dere bei Parkinson-Demenz-Patienten ist mit einer Zunahme der psychopathologi-schen Auffälligkeiten zu rechnen. Spätestens bei Versorgung mit einem Dauerka-theter ist auf eine weitere anticholinerge Medikation zu verzichten.
Die Kombination von Amantadin mit anticholinerg wirkenden Blasenmitteln ist we-gen der gegenseitigen Verstärkung der anticholinergen Wirkung deshalb nicht empfehlenswert. Unter dieser Kombination drohen nicht nur zentrale, sondern auch periphere Nebenwirkungen, wie Mundtrockenheit, Verstopfung und akuter Harn-verhalt. Werden Potenz-anregende Mittel wie Sildenafil eingenommen, kann es in der Kombination mit Dopaminagonisten zu einem stärkeren Blutdruckabfall kommen.
Magen-Darm-Therapeutika
Aufgrund der verzögerten Magen-Darm-Motilität sind gastrointestinale Begleiter-scheinungen wie Völlegefühl und Übelkeit häufig. Die Gabe von sonst üblichen Dopaminantagonisten, wie z.B. Metoclopramid, ist jedoch bei Parkinson-Patienten verboten! Einzig möglich ist die Gabe von Domperidon. Domperidon wird haupt-sächlich über die Leber (Cytochrom-P450 System) abgebaut. Starke Hemmer die-ses Enzymsystems können zu einem Anstieg der Wirkung von Domperidon führen (Achtung: dann können Herzrhythmusstörungen auftreten!). Die Kombination von Amantadin mit Domperidon ist verboten aufgrund der möglichen QT-Zeit-Verlängerung (schwere Herzrhythmusstörungen) durch beide Medikamente nicht empfohlen.
Pirenzepin wird in einzelnen Fällen gegen den Parkinson-bedingten Speichelfluss eingesetzt. Psychopathologische Nebenwirkungen sind seltener, als unter den klassischen Anticholinergika, da es die Blut-Hirn-Schranke nur schlecht durchdrin-gen kann. Die unter Entacapon und Tolcapon möglichen Durchfälle können zur Austrocknung und damit zu Störungen der Medikamentenaufnahme/-wirkung führen. Das Auftre-ten dieser Nebenwirkung ist oft dosisabhängig und kann bei einigen Patienten durch eine Dosisreduktion beherrscht werden. Alternativ wird die Gabe von Kreuz-kümmelöl empfohlen. Unter Tolcapon sind regelmäßige Kontrollen der Leberenzy-me erforderlich.
Herz-Kreislauf-Mittel
Fast alle Parkinsonmittel, insbesondere einige Dopaminagonisten, wirken blut-drucksenkend und können zu einer Wirkungsverstärkung von Antihypertensiva füh-ren. Die ohnehin bei Parkinson-Patienten häufig auftretende Kreislaufschwäche beim Aufstehen (orthostatische Dysregulation) kann dadurch verstärkt werden. Die dafür zur Anwendung kommenden Medikamente (Midodrin) bergen das Risiko ho-her Blutdruckwerte im Liegen. Sie sollten deshalb nicht am Abend verabreicht wer-den.
Auch sollen nur Lokalanästhetika ohne Adrenalinzusatz (z.B. Zahnmedizin, örtliche Betäubung) verwendet werden.
Nahrungs- und Genussmittel
Schwarzer Tee: Die im schwarzen Tee enthaltenen Gerbstoffe können unlösliche Verbindungen mit Arzneistoffen eingehen und somit die Aufnahme im Körper und die Wirkung abschwächen.
Koffein wird über Leberenzyme abgebaut. Interaktionen mit Medikamenten, die denselben Abbauweg verwenden, sind möglich.
Medikamente sollten deshalb nicht mit schwarzem Tee eingenommen werden!
Nikotin gehört zu den Stoffen, die die Bildung von Leberenzymen anregen (Enzym-induktion). Mögliche Folge kann der beschleunigte Abbau von Medikamenten sein, es kommt zu einer Verkürzung oder Abschwächung der Wirkung (z.B. Clozapin, Duloxetin, Diazepam, Alprazolam).
Alkohol verstärkt die Wirkung von Dopaminagonisten, Amantadin, Antidepressiva, Beruhigungsmitteln, Schlafmitteln, Antiepileptika und Neuroleptika.
Grapefruit/Grapefruitsaft: Bestimmte Inhaltsstoffe hemmen die Bildung von Lebe-renzymen, der Abbau von Medikamenten wird verlangsamt, die Wirkung steigt an, Überdosierungen sind möglich (z.B. Quetiapin, Darifenacin, Sildenafil, Simvastatin, Zolpidem). Darüber hinaus werden bestimmte Transporteiweiße im Darm blockiert, was Aufnahme und Transport bestimmter Medikamente gefährdet und zu einer Wir-kungsabschwächung bis hin zum völligen Wirkverlust führen kann (z.B. einige Anti-biotika). Auch Orangen- oder Apfelsaft können die Aufnahme bestimmter Medika-mente blockieren.
Medikamente sollten deshalb nicht mit Fruchtsäften eingenommen werden!
Vegetarische Ernährung verändert den Säuregehalt des Urins und damit die Aus-scheidung von Medikamenten, deren Ausscheidung vom ph-Wert des Urins ab-hängig ist (z.B. Memantin).
Für unzählige weitere Kombinationen stehen Online-Informationsdatenbanken zur Verfügung.
Ein Parkinson-Patient ist auf eine Kombination verschiedener Medikamente ange-wiesen. Treten im Verlauf der Behandlung Nebenwirkungen auf, die nicht durch eines dieser Mittel zu erklären sind, so sollte an mögliche Interaktionen gedacht werden. Bei jeder Neuverordnung von Medikamenten ist deshalb im eigenen Inte-resse eine genaue Medikamentenanamnese hinsichtlich der Begleitmedikation au-ßerordentlich wichtig. Sie kann dazu beitragen, gefährliche Interaktionen zu ver-meiden.